INFORME PERICIAL DE CIRUGÍA CASDIOVASCULAR SOBRE EL CASO 4731-C/94
Analizada la documentación correspondiente al expediente 4731/-C/94 presentado por el médico forense, especialista en Cirugí aCardiovascular, Dr. Juan Duarte Manzanal, ante el Juzgado de Instrucción Nº 21, Madrid, 24 de octubre de 1995.
CONCLUSIONES DE BERTA-ISABEL, LA VIUDA:
1. Mi esposo fue operado e implantado las 2 válvulas gracias a que MUFACE corría con todos los gastos del coste de las mismas, y, creo que también, con el pago diario de la habitación.
2. Cuando al Dr. Arcas, al parecer..., se le fue de las manos el paciente – es decir mi, ahora, difunto esposo - durante o después de su operación, él ya se había lavado las manos de todo lo que pudiera pasarle a su paciente después de la cirugía, dejándolo a cargo de los doctores de la UCI y UVI, como si ellos solos fueran ya los únicos responsables de su evolución durante el post-operatorio. Deduzco esto porque, él en NINGÚN MOMENTO, se hizo responsable ante mí de comunicarme que la operación NO HABÍA TENIDO EL ÉXITO ESPERADO.
3. Los médicos de la UCI y UVI también podían haberme comunicado sobre su estado de gravedad, después de la operación, pero tampoco lo hicieron, hasta que yo se lo pedí suplicándoselo al Dr./ enfermero que había subido de la UCI sobre las 00:00 horas del día 2 de julio de 1994. Fallaron en su ética profesional respecto al paciente, para salvagüardar el corporativismo médico -que les protege de su responsabilidad Penal y , en la mayoría de los casos, como lo es el de Vicente Morillo Monje, también Civil- ante la Ley. Creo que esta responsabilidad legal debería de ser “de por vida” y no extinguirse, al igual que tampoco se extinguen los hechos de que existen fallecimientos por sus negligencias o fracasos médicos.
4. El Dr. Manla, como ya mencioné, hizo caso omiso de mis observaciones -cuyos síntomas me sabía yo ya de memoria después de ser la enfermera particular de Vicente durante 16 años, y según mi corto entender "pecó de imprudencia temeraria".
Si no tenía experiencia, con más motivo, para que le hubiera hecho las pruebas pertinentes -¡cuando yo no sé algo investigo, hasta que encuentro el origen de algo o para cerciorarme de si estoy en lo cierto de mis sospechas o no, o también para descartar posibles errores! ¡En la práctica consciente de la medicina no se puede conformar con un ..." ¡Vuelva Vd. mañana! " - para corroborar si lo que yo decía era cierto o falso. Así, Vicente se hubiera ahorrado el haber ingresado en un estado casi moribundo, con edema agudo de pulmón y gran sangrado por la boca. El Dr. Manla, también fue responsable de no asisitir a mi esposo, en ningún momento del día 1 de julio, (esto no se menciona en este Informe Forense 3), después de que habló conmigo a la salida de la sala de Rayos-x. Pero entiendo perfectamente su capacidad para huir de sus responsabiliddes en el caso. Además, solo era "su palabra contra la mía". ¡Él único testigo que yo tengo ya estaba muerto! Teniendo en cuenta que, el Informe Médico de Urgencias del día14 de junio de 1994, había sido extraido de los piés de la cama de mi esposo -donde permanecía allí hasta entonces, colgado. Pero conseguí me fue entregada una copia del mismo, ante mi amenaza de llevar a la Guardía Civil al Hospital Clínico, para que fuera registrado de arriba abajo, hasta que este Informe apareciera, junto con el resto de sus pruebas médicas aportadas por mí, ante el requerimiento del Dr, que le iba a realizar su Cateterísmo. El mismo día 6 de julio de 1994 (4 días después del entierro de Vicente), permanecí en el Hall de la Clínica Moncloa -sin comer ni beber- ¡estaba tan furiosa que no me entraba ni la tila!- tratando de que me dieran las pruebas médicas de Vicente. Estuve allí, desde las 18:00 hasta las 23:horas, con 2 testigos -mis vecinas del 4ºD, las hermanas, Dña. Isabel y Dña. Herminia Cortés), en que me puse ya a gritar tan fuerte, y con un terrible ataque de histeria -como si estuviera loca o ¡porque lo estaba!- hasta que el Guarda de Seguridad bajó corriendo a la Caja Fuerte de la Clínica y subió - presa del pánico- con todo lo que yo le había pedido metido en una bolsa. El Cateterísmo de UCI , incluido- excepto por los Análisis -que también les exigía, pero que, por lo visto, no me pertenecían- ya que posteriormente fueron entregados por la Clínica en el Juzgado de Instrucción Nº 21.
Luego comprobé que le había sido corregida la escritura de ese primer Informe de Urgencias –antes en negro- después en azul, donde se había reescrito, por encima, la palabra “sin”, encima de “con” “patología urgente”. Véase esto en un círculo en este PDF de Diligencias Previas.
5. Ninguna de las pruebas que le hubiera sido necesario hacer, para descartar, corregir su gravedad su gravedad – re-intervención quirúrgica incluida- creo que no le fueron hechas, porque mi difunto esposo durante su post-operatorio – porque creo que, al haberle salido mal la operación al Dr. Arcas- ya no resultaba un paciente “económicamente rentable” para la compañía Aseguradora de ASISA. Tal vez, por este mismo motivo, fue también trasladado a Planta, porque según tengo entendido, la estancia en las habitaciones era pagada (25.000 pesetas diarías), me parece que costaba la de Vicente cada día), como ya he dicho antes, por MUFACE, y no por la Aseguradora ASISA. ¿Por qué sospecho esto? Porque el día 1 de julio, ante la falta oxígeno que Vicente experimentaba, pidió reiteradas veces una mascarilla (ya que se quejaba de que con las “gafas” el oxígeno no le llegaba”), que solo le fue puesta ante los gritos que, el Dr. de Urgencias le dio a la enfermera de turno, para que le subiera una de la UCI. Ya que estaba enfermera alegaba tercamente que ya había consumido TODAS las que le pertenecían y que no le podía poner otra, porque ya había agotado el “cupo”.
6. Creo que, ese también hubiera sido el claro motivo de que, NUNCA le hubieran listado entre posibles candidatos a trasplante - en caso de que este hubiera sido factible, que, al parecer no lo era- porque este hubiera sido un gasto demasiado costoso para una Clínica que, aunque era la más moderna en medios técnicos -pero, también, la más novata en personal, donde, a pesar de doctores expertos trabajanban con nuevos equipos de ayudantes.
Creo que el Director de la Clínica tenía muy claro que no iba a “malgastar” en un paciente como mi difunto esposo – por lo que me confirmó el día en que me entrevisté con él, después del entierro de Vicente. Me afirmó que, tanto él como todo el cuadro médico, me habían hecho un favor, que les debía agradecer, “porque si Vicente hubiera sobrevivido ¿para qué me hubiera servido un hombre que iba a pasarse el resto de su vida convaleciente en cama para el resto de su vida?” Ante este crudo, pero realista comentario, de aquel Director de la Clínica Moncloa, no tuve más remedio que contestarle: “¿Porqué han decidido Vds. por mí lo que yo esperaba de la vida de Vicente, y de sí yo hubiera sido feliz con él estuviera él como estuviera. Aunque a Vd. le parezca que tengo ahora una postura egoísta por mi parte al respecto, debo decirle que … ¡Yo lo quiero vivo, y de cualquier manera! ¡Ya estoy acostumbrada a cuidarle! ¡O es que no se da cuenta de que para mí eso no representa ningún problema”.
7. Después de 6 meses, me enviaron al psiquiatra, porque según los informes de Urgencias de mi tercer shock emocional, aún hablaba de Vicente en Tiempo Presente.
8. Nada de lo que expreso aquí es fruto de un afán de venganza contra nadie. Ni contra personal médico, sanitario de ningún tipo, ni del cuerpo legal. No odio a ninguna de las personas, que directamente o indirectamente fueran responsables en el fallecimiento de Vicente, o de las negligencias legales que este caso por lo Civil, luego se cometieran. Aunque no entiendo el porqué NO PUEDO ODIARLAS, ya que creo que eso, a veces, me hubiera aliviado y ahorrado el sufrimiento emocional de todos estos años atrás. Porque ahora ya no puedo sentir NINGÚN dolor al escribir ni transcribir nada de esto. ¡De lo cual me alegro mucho, tanto por mí como por mis seres queridos! Tal vez, al igual que yo, solo fuimos víctimas de malas circunstancias que convergieron a la par o unas tras otras, y que, hasta este momento aún no han cesado – al menos para mí.
Para más INRI:
Como me dijo, un eminente Cirujano de Cardiología, que trabajaba, en septiembre de 1994 en la Paz, "Le dejaron el corazón hecho unos zorros en la operación. ¡Entre todos lo mataron y él "soliño morreu"!
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martes, 11 de mayo de 2010
Penal Informe Forense 3 Cirugia Cardiovascular D Juan Duarte Manzanal
NOTA ACLARATORIA: En esta transcripción añadado numeración, para mejor seguimiento en la conxión textual, puntuación y la fecha "1994", en vez de "1995", en la estancia de Vicente en la Clínica Moncloa (pto. 3), y en el apellido de Vicente, ya que es "Monje", no "Monge".
INFORME PERICIAL DE CIRUGÍA CASDIOVASCULAR SOBRE EL CASO 4731-C/94
Analizada la documentación correspondiente al expediente 4731/-C/94, considero necesario distinguir los siguientes apartados:
1.- Primera visita de D. V. Morillo Monge a la Clínica Moncloa de Asisa.
2.- Segunda visita de D. Vicente Morillo Monje a la Clínica Moncloa de Asisa—(Estudio y Tratamiento).
3.- Situación de espera para la cirugía (17-VI—1994 a 24-V1-1994).
4.- Aspectos técnicos y quirúrgicos de la operación.
5.- Evolución post-operatoria.
6.- Traslado a planta y posterior reingreso en UVI.
1.- D. Vicente Morillo Monge, es visto el día 14-VI-1994, en el servicio de urgencias de la Clínica Moncloa de Asisa, por el Dr. Manla.
En la Historia Clínica realizada por el Dr. Manla, quedaron registrados una serie de síntomas (tos, expectoración sonrosada, dificultad para respirar); así como un signo clínico (soplo diatólico en Foco
Aortico); que unidos a las manifestaciones de Dª Isabel Berta Cuadrado Álvarez, "que escuchaba un sonido raro en el corazón de su marido", debieron ser, analizados de manera muy diferente. Lo primero que nos están indicando los citados síntomas es una situación de Edema agudo de pulmón y lo último, un cambio en la estructura anatómica de la prótesis (probable rotura de Valva).
Además, Dª Isabel Berta Cuadrado Álvarez manifestó que el dia 24-1-1994, el Dr. Rey Neyra, había realizado un estudio Ecocardiográfico, donde ya se diagnosticaba de “disfunción protésica Aórtica". Se debió diagnosticar disfunción protésica aórtica, en esos momentos y tal vez la inexperiencia del Dr. Manla en este campo cardiológico le hiciese valorar más la sintomatología digestiva; de aquí el tratamiento que prescribió: Primperan y Almax. De todas formas y no estando seguro le indicó volver a la Clínica ante cualquier eventualidad.
2.- Segunda visita de D. Vicente Morillo Monje a la Clinica Moncla de Asisa. (l5-VI-1994)
— Se advierte una disparidad de criterios entre los resultados de la cuantificación de la insuficiencia mitral, de los Estudios Ecocardiográficos y Cateterismo. En los estudios Ecocardiográficos realizados previos al cateterismo, la insuficiencia mitral se valora entre leve y moderada. En el cateterismo se diagnostica de severa. Para aclarar este punto sería necesario ver la película del cateterismo. Esta disparidad, se ve con relativa frecuencia en la práctica clínica.
El diagnóstico es claro de disfunción protésica aórtica más insuficiencia mitral ligera, moderada/severa.
En ambos estudios, el resultado de la función ventricular, es decir el funcionamiento del corazón, es
claro: función ventricular normal.
También es coincidente la apreciación de la dilatación de la aorta ascendente tanto en los estudios Ecocardiográficos como en el cateterísmo.
- Me llama la atención, que a pesar de presentar fiebre (37°9 - 38 °) D. Vicente Morillo Monje, portador de un prótesis biológica disfuncionante, no se le realizase en ningún un momento hemocultivos seriados, para descartar la presencia de infección y el tipo de la misma.
3.- Situación de espera para la cirugia de D. Vicente Morillo Monje (17-VI-1994 hasta el 24-VI-l994).
En este apartado debo diferenciar:
A - Situación clínica de D. Vicente Morillo Monje.
B - Relación médico/paciente/familia.
A - La situación clínica de D. Vicente Morillo Monje, era de estabilidad hemodinámica aunque con signos de insuficiencia cardiaca.
- Llama la atención que durante este periodo de tiempo, no se encuentre registrado el resultado del cultivo de catéter, que una enfermera envió, al laboratorio bacteriológico.
- Es correcta la postura médica del Dr. Arcas, al mantener ingresado a D. Vicente Morillo Monje hasta el momento de la cirugía, pero esto no me impide opinar que, D. Vicente Morillo Monje podía haber sido trasladado a otro hospital, y si así lo hubiese dispuesto la familia y si la administración de la Clínica Moncloa de Asisa, lo hubiese aceptado.
Enfermos en situación clínica mas grave, aguda y urgente se están trasladando todos los días entre hospitales.
B - Si Dª Isabel Berta Cuadrado Álvarez manifestó al Dr. Arcas, su deseo de que su marido fuese operado por otro cirujano, el Dr. Arcas debió inhibirse del caso a pesar de la gravedad del mismo.
Oficialmente cualquier cirujano perteneciente al cuerpo médico de Asisa puede operar en la Clínica Moncloa de Asisa.
No es ajustado a deontología médica, jugar con la gravedad del paciente para conseguir su consentimiento y esperar 7 días (17-VI-1994 a 24-VI-1994) para operarle.
No entiendo la actitud del Dr. Arcas negándose a admitir la presencia en su quirófano, de un amigo colega amigo suyo. La actitud del Dr. Arcas no me parece estar en consonancia con el respeto a la Ética profesional y a la supuesta libertad del paciente y familia a elegir cirujano y hospital.
4.- Aspectos técnicos quirúrgicos de la operación (24-VI-1994).
Varios puntos deben ser aclarados:
- Cardioplegia.
- Diversos detalles técnicos.
A - La cardioplegia, es el líquido que se introduce en el corazón, una vez que se pinza totalmente la aorta para que enfriándole se proteja de la isquemia. En este tipo de cirugía consistente en doble sustitución valvular mitral y aortica se puede hacer por los orificios de las coronarios y por el seno coronario retrógradamente. En este caso solo se hizo por los “ostium coronarios”. Correcto.
B - Diversos detalles técnicos. El comentario de los múltiples aspectos que encierra este apartado, queda un tanto minusvalorado, porque aunque las consecuencias de una mala protección son claras para el deterioro de la función ventricular, su comprobación lleva ineludiblemente al estudio anato-patológico del corazón que en el caso de D. Vicente Morillo Monje no se realizó.
- Según informe operatorio, se realizó resección válvula mitral antes de extirpar la prótesis biológica aórtica. Esto me parece anormal, dado que la separación en estas condiciones ofrece mayor dificultad.
- La técnica de dejar la valva posterior de la válvula mitral, se hizo con el fin de conservar la función del ventrículo, sin embargo también puede dar lugar a problemas en el funcionamiento de la prótesis (disfunción protésica), porque el funcionamiento de la prótesis aunque sea bivalva, puede quedar interferido por el propio tejido, o por la posterior rotura de alguna cuerda tendínea de la valva posterior conservada.
Esta complicación puede valorarse clínicamente y con estudios ecocardiográficos torácicos y transesográficos que no se realizaron y cuando se realizó un eco en fase terminal, no hay constancia del informe escrito y el estudio es muy incompleto.
Las prótesis de Carbomedics, son efectivamente de uso habitual en cirugía cardiaca, con buena funcionalidad y resultados, pero debo aclarar que el problema trombótico de una prótesis, no depende solamente del diseño, materiales usados en su fabricación, etc, etc, sino que además depende de la trombogenicidad o coagulabilidad del propio paciente, además de la corrección en el seguimiento del tratamiento anticoagulante.
La disfunción puede consistir en la fractura de la prótesis, no publicada efectivamente, o, en el mal funcionamiento de la misma por porque exista algo, tejido, trombo, que lo impida.
De igual manera se habla de disfunción periprotésica, cuando algún punto que fija el anillo protésico a la aurícula se suelta. Estos tipos de disfunción protésica sí están publicados con este tipo de prótesis.
5.- Evolución post-operatoria.
Aparecieron los siguientes problemas:
- Hemorrágico.
- Inestabilidad hemodinámica (bajo gasto cardíaco).
- Pulmonares.
- Ritmo.
- Fiebre.
- Coagulación.
- Hiperbilirrubenia.
- Insuficiencia cardíaca izquierda.
5.1.- Problema hemorrágico:
Desde los primeros momentos apareció abundante drenaje hemorrágico, como se comprueba por lo hay recogido, más lo que se obtuvo por el drenaje torácico derecho.
Dado que el estudio de coagulación era aceptable, que la situación hemodinámica era inestable, que se le había pasado sangre y hemoderivados, y que seguía drenando, se debió haber reintervenido para asegurarse que no había ningún punto hemorrágico solucionable quirúrgicamente. Además con la reintervención precoz, se podía haber evitado la politransfusión, taponamiento cardíaco y haber disminuido los problemas pulmonar y renal.
5.2.- Problema de inestabilidad hemodinámica (bajo gasto cardíaco):
En los comentarios de la evolución de las 5 y 7 horas de la mañana del día 25-VI-1994, se menciona la existencia de bajo gasto cardiaco
Que se comprueba con su medición a través de un catéter Swan-Ganz.
En esta situación se debía haber pensado:
- Disfunción miocárdica por mala protección, (imposible de comprobar sin la autopsia).
- Taponamiento cardiaco. El estudio ecocardiográfico lo podía haber diagnosticado, aunque la situación clínica era orientativa.
- Disfunción protésica. Un estudio ecocardiográfico lo podía haber excluido.
- Disfunción protésica, es decir, deshicencia producida por la rotura de algún punto de fijación de la prótesis.
Estos aspectos son de máxima importancia para explicar la mala evolución que tuvo D. Vicente Morillo Monje.
5.3.- Problemas pulmonares
Aunque los gases sanguíneos son más o menos aceptables, radiológicamente la situación pasa por Hemotorax derecho, infiltrado bilateral derecho, Edema agudo de pulmón.
La auscultación pulmonar, prácticamente, en ningún momento fue normal, destacando los estertores crepitantes, como signo de la mala función ventricular post-quirúrgica.
5.4.- Problemas del ritmo
Me llama la atención que no se hiciesen hemocultivos seriados, para descartar la infección en un enfermo con los siguientes factores de riesgo para la misma:
- Situación pre-operatoria precaria (aspecto nutricional malo, edema agudo de pulmón).
- Padecer de colelitiasis (al parecer no se llegó a operar).
- Haber tenido vías profundas.
- Haber sido diagnosticado de neumonía.
- Haber sido politrasfundido.
- Bajo gasto cardíaco.
- Sufrir una operación con circulación extracorpórea que disminuyen las defensas del organismo.
5.5.- Problema de coagulación
A lo largo de post-operatorio, hubo hemorragia excesiva, posteriormente hubo problemas en el control del Tiempo de Protombina con descenso del mismo del 15% (cifra bastante baja).
5.6.- Hiperbilirrubinenia
Hay que pensar que su explicación más lógica es la politransfusión recibida por D. Vicente Morillo Monje. Sin embargo, no debemos olvidar la posibilidad la posibilidad de una anemia hemolítica, como consecuencia entre otras causas, de disfunción periprotésica. En algún momento se pensó en ella, pero solo se hizo una prueba de Coombs, que fue negativa, y una haptoglobina, cuyo resultado no aparece en la Hoja de Analítica.
También, en este caso, se hubiera precisado un estudio ecocardiográfico para descartar la disfunción periprotésica.
5.7.- Insuficiencia cardiaca izquierda
En todo momento el paciente cursa con fallo ventricular izquierdo.
En ningún momento se realizan estudios ecocardiográficos, torácico y tranesofágico, para descartar las causas ya expuestas.
La auscultación cardiaca para precisar el funcionamiento de la prótesis, en estos momentos, no es método eficaz ni adecuado, teniendo en cuenta además, que el paciente presentaba muchos ruidosextracardíacos que dificultaban la auscultación cardíaca.
6.- Traslado a Planta. Reingreso en UVI y Éxitus.
Sube a Planta el día 1 de julio, hacia las 13 horas. Aunque ha mejorado sigue en insuficiencia cardiaca izquierda. Momentos después de su llegada a planta, todavía durante el turno de mañana, comienza con dolor em hemotorax derecho, que va “in crescendo”, hipotensión, edema agudo de pulmón.
Situación de Shock, cuyas causas pueden ser:
- Taponamiento cardiaco.
- Mala función ventricular izquierda.
- Disfunción protésica.
- Disfunción periprotésica.
- Embolismo pulmonar.
En la medicación, llama la atención la combinación de
Sintróm + Nolotil
Heparina sódica I.V a dosis de 25.000 U.I. en 24 horas.
Con el Sintróm se puso Nolotil intravenoso más el prescrito por vía oral. El Nolotil potencia la acción del Sintróm.
Don Vicente Morillo Monje, cuando llega a la UVI (AÑADIDO: de nuevo, el día 1 de julio de 1994), está en fase terminal.
En la radiografía llama la atención el mediastino ensanchado, lo cual puede llevarnos a la hipótesis que D. Vicente Morillo Monje estuviese sangrando. Causas tenía para ello.
El Ecocardiograma que se hizo en estos momentos (no consta informe escrito) no nos aclara el funcionamiento de la prótesis y se diagnostica de mala función ventricular.
Otro hecho a destacar es la existencia de fiebre, leucocitosis y exhudación de la herida operatoria, lo cual nos lleva al factor séptico en la producción del cuadro de shock.
CONCLUSIONES
1. - En la actuación del Dr. Manla, hubo tal vez inexperiencia cardiológica.
2. - La actitud del Dr. Arcas con la familia (AÑADIDO: entiéndase "esposa"), la familia (AÑADIDO: entiéndase "esposa"), no esta de acuerdo con la Ética profesional, ni respeta la libertad del paciente/familia para la elección del cirujano.
3. - Siempre se pensó en mala función ventricular sin especificar la causa. Si hubo mal aprotección miocardiaca, la autopsia únicamente con Estudio Microscópico del corazón, nos lo hubiese aclarado.
4. – La causa de la muerte de D. Vicente Morillo Monje se debió a un cuadro de Shock Cardiogénico producido por las siguientes causas:
4.1. Mala protección miocárdica.
4.2. Taponamiento cardiaco (hemorragia post-operatoria, alteraciones de la coagulación, incorrecto tratamiento anticoagulante).
4.3. Disfunción protésica y /o periprotésica.
4.4. Cuadro séptico (infección).
5.- En ningún momento, durante la evolución de D. Vicente Morillo Monje se pensó en:
5.1. Taponamiento cardiaco que hubiese precisado la reintervención quirúrgica. Con estudios acocardiográficos, torácicos y transesofágico, se hubiese podido diagnosticar.
5.2.- Disfunción protésica. Con estudios ecocardiográficos torácicos y tranesofágicos se podrán haber diagnosticado.
5.3. Disfunción periprotésica. Con estudios ecocardiográficos torácicos y tranesofágicos se podrián haber daignosticado.
5.4. Cuadro séptico. No se hieron nunca hemocultivos.
5.5. Anemia hemolítica por disfunción periprotésica y/o protésica.
Es cuanto tengo que informar según mi mejor saber y entender
Firmado
Dr. Juan Duarte Manzanal
Madrid, 24 de octubre de 1995
Por favor, lea también mi escrito:
CONCLUSIONES DE BERTA-ISABEL, LA VIUDA.
Por favor, para ver el Informe del Médico Forense, D. Juan Duarte Manzanal, abra este PDF. Gracias por haber entrado en mi Blog. Sus Comentarios son bienvenidos.
INFORME PERICIAL DE CIRUGÍA CASDIOVASCULAR SOBRE EL CASO 4731-C/94
Analizada la documentación correspondiente al expediente 4731/-C/94, considero necesario distinguir los siguientes apartados:
1.- Primera visita de D. V. Morillo Monge a la Clínica Moncloa de Asisa.
2.- Segunda visita de D. Vicente Morillo Monje a la Clínica Moncloa de Asisa—(Estudio y Tratamiento).
3.- Situación de espera para la cirugía (17-VI—1994 a 24-V1-1994).
4.- Aspectos técnicos y quirúrgicos de la operación.
5.- Evolución post-operatoria.
6.- Traslado a planta y posterior reingreso en UVI.
1.- D. Vicente Morillo Monge, es visto el día 14-VI-1994, en el servicio de urgencias de la Clínica Moncloa de Asisa, por el Dr. Manla.
En la Historia Clínica realizada por el Dr. Manla, quedaron registrados una serie de síntomas (tos, expectoración sonrosada, dificultad para respirar); así como un signo clínico (soplo diatólico en Foco
Aortico); que unidos a las manifestaciones de Dª Isabel Berta Cuadrado Álvarez, "que escuchaba un sonido raro en el corazón de su marido", debieron ser, analizados de manera muy diferente. Lo primero que nos están indicando los citados síntomas es una situación de Edema agudo de pulmón y lo último, un cambio en la estructura anatómica de la prótesis (probable rotura de Valva).
Además, Dª Isabel Berta Cuadrado Álvarez manifestó que el dia 24-1-1994, el Dr. Rey Neyra, había realizado un estudio Ecocardiográfico, donde ya se diagnosticaba de “disfunción protésica Aórtica". Se debió diagnosticar disfunción protésica aórtica, en esos momentos y tal vez la inexperiencia del Dr. Manla en este campo cardiológico le hiciese valorar más la sintomatología digestiva; de aquí el tratamiento que prescribió: Primperan y Almax. De todas formas y no estando seguro le indicó volver a la Clínica ante cualquier eventualidad.
2.- Segunda visita de D. Vicente Morillo Monje a la Clinica Moncla de Asisa. (l5-VI-1994)
— Se advierte una disparidad de criterios entre los resultados de la cuantificación de la insuficiencia mitral, de los Estudios Ecocardiográficos y Cateterismo. En los estudios Ecocardiográficos realizados previos al cateterismo, la insuficiencia mitral se valora entre leve y moderada. En el cateterismo se diagnostica de severa. Para aclarar este punto sería necesario ver la película del cateterismo. Esta disparidad, se ve con relativa frecuencia en la práctica clínica.
El diagnóstico es claro de disfunción protésica aórtica más insuficiencia mitral ligera, moderada/severa.
En ambos estudios, el resultado de la función ventricular, es decir el funcionamiento del corazón, es
claro: función ventricular normal.
También es coincidente la apreciación de la dilatación de la aorta ascendente tanto en los estudios Ecocardiográficos como en el cateterísmo.
- Me llama la atención, que a pesar de presentar fiebre (37°9 - 38 °) D. Vicente Morillo Monje, portador de un prótesis biológica disfuncionante, no se le realizase en ningún un momento hemocultivos seriados, para descartar la presencia de infección y el tipo de la misma.
3.- Situación de espera para la cirugia de D. Vicente Morillo Monje (17-VI-1994 hasta el 24-VI-l994).
En este apartado debo diferenciar:
A - Situación clínica de D. Vicente Morillo Monje.
B - Relación médico/paciente/familia.
A - La situación clínica de D. Vicente Morillo Monje, era de estabilidad hemodinámica aunque con signos de insuficiencia cardiaca.
- Llama la atención que durante este periodo de tiempo, no se encuentre registrado el resultado del cultivo de catéter, que una enfermera envió, al laboratorio bacteriológico.
- Es correcta la postura médica del Dr. Arcas, al mantener ingresado a D. Vicente Morillo Monje hasta el momento de la cirugía, pero esto no me impide opinar que, D. Vicente Morillo Monje podía haber sido trasladado a otro hospital, y si así lo hubiese dispuesto la familia y si la administración de la Clínica Moncloa de Asisa, lo hubiese aceptado.
Enfermos en situación clínica mas grave, aguda y urgente se están trasladando todos los días entre hospitales.
B - Si Dª Isabel Berta Cuadrado Álvarez manifestó al Dr. Arcas, su deseo de que su marido fuese operado por otro cirujano, el Dr. Arcas debió inhibirse del caso a pesar de la gravedad del mismo.
Oficialmente cualquier cirujano perteneciente al cuerpo médico de Asisa puede operar en la Clínica Moncloa de Asisa.
No es ajustado a deontología médica, jugar con la gravedad del paciente para conseguir su consentimiento y esperar 7 días (17-VI-1994 a 24-VI-1994) para operarle.
No entiendo la actitud del Dr. Arcas negándose a admitir la presencia en su quirófano, de un amigo colega amigo suyo. La actitud del Dr. Arcas no me parece estar en consonancia con el respeto a la Ética profesional y a la supuesta libertad del paciente y familia a elegir cirujano y hospital.
4.- Aspectos técnicos quirúrgicos de la operación (24-VI-1994).
Varios puntos deben ser aclarados:
- Cardioplegia.
- Diversos detalles técnicos.
A - La cardioplegia, es el líquido que se introduce en el corazón, una vez que se pinza totalmente la aorta para que enfriándole se proteja de la isquemia. En este tipo de cirugía consistente en doble sustitución valvular mitral y aortica se puede hacer por los orificios de las coronarios y por el seno coronario retrógradamente. En este caso solo se hizo por los “ostium coronarios”. Correcto.
B - Diversos detalles técnicos. El comentario de los múltiples aspectos que encierra este apartado, queda un tanto minusvalorado, porque aunque las consecuencias de una mala protección son claras para el deterioro de la función ventricular, su comprobación lleva ineludiblemente al estudio anato-patológico del corazón que en el caso de D. Vicente Morillo Monje no se realizó.
- Según informe operatorio, se realizó resección válvula mitral antes de extirpar la prótesis biológica aórtica. Esto me parece anormal, dado que la separación en estas condiciones ofrece mayor dificultad.
- La técnica de dejar la valva posterior de la válvula mitral, se hizo con el fin de conservar la función del ventrículo, sin embargo también puede dar lugar a problemas en el funcionamiento de la prótesis (disfunción protésica), porque el funcionamiento de la prótesis aunque sea bivalva, puede quedar interferido por el propio tejido, o por la posterior rotura de alguna cuerda tendínea de la valva posterior conservada.
Esta complicación puede valorarse clínicamente y con estudios ecocardiográficos torácicos y transesográficos que no se realizaron y cuando se realizó un eco en fase terminal, no hay constancia del informe escrito y el estudio es muy incompleto.
Las prótesis de Carbomedics, son efectivamente de uso habitual en cirugía cardiaca, con buena funcionalidad y resultados, pero debo aclarar que el problema trombótico de una prótesis, no depende solamente del diseño, materiales usados en su fabricación, etc, etc, sino que además depende de la trombogenicidad o coagulabilidad del propio paciente, además de la corrección en el seguimiento del tratamiento anticoagulante.
La disfunción puede consistir en la fractura de la prótesis, no publicada efectivamente, o, en el mal funcionamiento de la misma por porque exista algo, tejido, trombo, que lo impida.
De igual manera se habla de disfunción periprotésica, cuando algún punto que fija el anillo protésico a la aurícula se suelta. Estos tipos de disfunción protésica sí están publicados con este tipo de prótesis.
5.- Evolución post-operatoria.
Aparecieron los siguientes problemas:
- Hemorrágico.
- Inestabilidad hemodinámica (bajo gasto cardíaco).
- Pulmonares.
- Ritmo.
- Fiebre.
- Coagulación.
- Hiperbilirrubenia.
- Insuficiencia cardíaca izquierda.
5.1.- Problema hemorrágico:
Desde los primeros momentos apareció abundante drenaje hemorrágico, como se comprueba por lo hay recogido, más lo que se obtuvo por el drenaje torácico derecho.
Dado que el estudio de coagulación era aceptable, que la situación hemodinámica era inestable, que se le había pasado sangre y hemoderivados, y que seguía drenando, se debió haber reintervenido para asegurarse que no había ningún punto hemorrágico solucionable quirúrgicamente. Además con la reintervención precoz, se podía haber evitado la politransfusión, taponamiento cardíaco y haber disminuido los problemas pulmonar y renal.
5.2.- Problema de inestabilidad hemodinámica (bajo gasto cardíaco):
En los comentarios de la evolución de las 5 y 7 horas de la mañana del día 25-VI-1994, se menciona la existencia de bajo gasto cardiaco
Que se comprueba con su medición a través de un catéter Swan-Ganz.
En esta situación se debía haber pensado:
- Disfunción miocárdica por mala protección, (imposible de comprobar sin la autopsia).
- Taponamiento cardiaco. El estudio ecocardiográfico lo podía haber diagnosticado, aunque la situación clínica era orientativa.
- Disfunción protésica. Un estudio ecocardiográfico lo podía haber excluido.
- Disfunción protésica, es decir, deshicencia producida por la rotura de algún punto de fijación de la prótesis.
Estos aspectos son de máxima importancia para explicar la mala evolución que tuvo D. Vicente Morillo Monje.
5.3.- Problemas pulmonares
Aunque los gases sanguíneos son más o menos aceptables, radiológicamente la situación pasa por Hemotorax derecho, infiltrado bilateral derecho, Edema agudo de pulmón.
La auscultación pulmonar, prácticamente, en ningún momento fue normal, destacando los estertores crepitantes, como signo de la mala función ventricular post-quirúrgica.
5.4.- Problemas del ritmo
Me llama la atención que no se hiciesen hemocultivos seriados, para descartar la infección en un enfermo con los siguientes factores de riesgo para la misma:
- Situación pre-operatoria precaria (aspecto nutricional malo, edema agudo de pulmón).
- Padecer de colelitiasis (al parecer no se llegó a operar).
- Haber tenido vías profundas.
- Haber sido diagnosticado de neumonía.
- Haber sido politrasfundido.
- Bajo gasto cardíaco.
- Sufrir una operación con circulación extracorpórea que disminuyen las defensas del organismo.
5.5.- Problema de coagulación
A lo largo de post-operatorio, hubo hemorragia excesiva, posteriormente hubo problemas en el control del Tiempo de Protombina con descenso del mismo del 15% (cifra bastante baja).
5.6.- Hiperbilirrubinenia
Hay que pensar que su explicación más lógica es la politransfusión recibida por D. Vicente Morillo Monje. Sin embargo, no debemos olvidar la posibilidad la posibilidad de una anemia hemolítica, como consecuencia entre otras causas, de disfunción periprotésica. En algún momento se pensó en ella, pero solo se hizo una prueba de Coombs, que fue negativa, y una haptoglobina, cuyo resultado no aparece en la Hoja de Analítica.
También, en este caso, se hubiera precisado un estudio ecocardiográfico para descartar la disfunción periprotésica.
5.7.- Insuficiencia cardiaca izquierda
En todo momento el paciente cursa con fallo ventricular izquierdo.
En ningún momento se realizan estudios ecocardiográficos, torácico y tranesofágico, para descartar las causas ya expuestas.
La auscultación cardiaca para precisar el funcionamiento de la prótesis, en estos momentos, no es método eficaz ni adecuado, teniendo en cuenta además, que el paciente presentaba muchos ruidosextracardíacos que dificultaban la auscultación cardíaca.
6.- Traslado a Planta. Reingreso en UVI y Éxitus.
Sube a Planta el día 1 de julio, hacia las 13 horas. Aunque ha mejorado sigue en insuficiencia cardiaca izquierda. Momentos después de su llegada a planta, todavía durante el turno de mañana, comienza con dolor em hemotorax derecho, que va “in crescendo”, hipotensión, edema agudo de pulmón.
Situación de Shock, cuyas causas pueden ser:
- Taponamiento cardiaco.
- Mala función ventricular izquierda.
- Disfunción protésica.
- Disfunción periprotésica.
- Embolismo pulmonar.
En la medicación, llama la atención la combinación de
Sintróm + Nolotil
Heparina sódica I.V a dosis de 25.000 U.I. en 24 horas.
Con el Sintróm se puso Nolotil intravenoso más el prescrito por vía oral. El Nolotil potencia la acción del Sintróm.
Don Vicente Morillo Monje, cuando llega a la UVI (AÑADIDO: de nuevo, el día 1 de julio de 1994), está en fase terminal.
En la radiografía llama la atención el mediastino ensanchado, lo cual puede llevarnos a la hipótesis que D. Vicente Morillo Monje estuviese sangrando. Causas tenía para ello.
El Ecocardiograma que se hizo en estos momentos (no consta informe escrito) no nos aclara el funcionamiento de la prótesis y se diagnostica de mala función ventricular.
Otro hecho a destacar es la existencia de fiebre, leucocitosis y exhudación de la herida operatoria, lo cual nos lleva al factor séptico en la producción del cuadro de shock.
CONCLUSIONES
1. - En la actuación del Dr. Manla, hubo tal vez inexperiencia cardiológica.
2. - La actitud del Dr. Arcas con la familia (AÑADIDO: entiéndase "esposa"), la familia (AÑADIDO: entiéndase "esposa"), no esta de acuerdo con la Ética profesional, ni respeta la libertad del paciente/familia para la elección del cirujano.
3. - Siempre se pensó en mala función ventricular sin especificar la causa. Si hubo mal aprotección miocardiaca, la autopsia únicamente con Estudio Microscópico del corazón, nos lo hubiese aclarado.
4. – La causa de la muerte de D. Vicente Morillo Monje se debió a un cuadro de Shock Cardiogénico producido por las siguientes causas:
4.1. Mala protección miocárdica.
4.2. Taponamiento cardiaco (hemorragia post-operatoria, alteraciones de la coagulación, incorrecto tratamiento anticoagulante).
4.3. Disfunción protésica y /o periprotésica.
4.4. Cuadro séptico (infección).
5.- En ningún momento, durante la evolución de D. Vicente Morillo Monje se pensó en:
5.1. Taponamiento cardiaco que hubiese precisado la reintervención quirúrgica. Con estudios acocardiográficos, torácicos y transesofágico, se hubiese podido diagnosticar.
5.2.- Disfunción protésica. Con estudios ecocardiográficos torácicos y tranesofágicos se podrán haber diagnosticado.
5.3. Disfunción periprotésica. Con estudios ecocardiográficos torácicos y tranesofágicos se podrián haber daignosticado.
5.4. Cuadro séptico. No se hieron nunca hemocultivos.
5.5. Anemia hemolítica por disfunción periprotésica y/o protésica.
Es cuanto tengo que informar según mi mejor saber y entender
Firmado
Dr. Juan Duarte Manzanal
Madrid, 24 de octubre de 1995
Por favor, lea también mi escrito:
CONCLUSIONES DE BERTA-ISABEL, LA VIUDA.
Por favor, para ver el Informe del Médico Forense, D. Juan Duarte Manzanal, abra este PDF. Gracias por haber entrado en mi Blog. Sus Comentarios son bienvenidos.
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